Заявка на лечение





Ф.И.О пациента *

Ф.И.О пациента (латинскими буквами)

Дата рождения (день/месяц/год) *

Адрес *

Телефон *

Факс

Введите ваш E-mail *

Контактное лицо

Диагноз пациента *

Краткое описание медицинской проблемы

Пожелания к клинике или доктору

Предполагаемые сроки лечения

Сопровождающее лицо: Ф.И.О., дата рождения (день/месяц/год)

Имеится ли у Вас загранпаспорт?  да нет

Предлагаемые сервисные услуги. Нужны ли Вам:

– трансфер

 да нет

– отель

 да нет

– сопровождение

 да нет

– переводчик

 да нет

Ваш вопрос

Особые пожелания